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OSTRUZIONI CONGENITE DELLE VIE LACRIMALI
Le ostruzioni congenite delle vie lacrimali sono dovute ad atresia e/o agenesia di parti del sistema di drenaggio o ad ostacoli meccanici quali residui epiteliali, pieghe e diverticoli delle mucose. Il bambino lamenterà epifora, eventuale reflusso mucopurulento dai puntini lacrimali, e talvolta si possono complicare con dacriocistite. La risoluzione è spesso spontanea.
Da un punto di vista classificativo, distinguiamo:
• Atresia dei puntini.
• Assenza dei canalini.
• Canalini multipli con possibilità di fistolizzazione cutanea.
• Fistola del sacco lacrimale.
• Diverticoli del dotto nasolacrimale.
• Atresia della parte inferiore del dotto nasolacrimale (la variante più frequente è la persistenza di una membrana a livello della valvola di Hasner).
TERAPIA MEDICA
Sebbene l’incidenza di un’ostruzione del drenaggio lacrimale sia presente in più del 20% dei neonati, si osserva una risoluzione spontanea dei sintomi nel 96% di questi entro i 12 mesi. Per questa ragione è indicato un trattamento conservativo fino al raggiungimento di 1 anno, che consiste nell’evitare gli antibiotici se non vi è un coinvolgimento congiuntivale ed in un adeguato massaggio del sacco lacrimale. Si posiziona l’indice sotto il tendine cantale mediale quindi si esercita una pressione sul sacco verso il dotto nasolacrimale al fine di favorire la canalizzazione delle vie lacrimali di drenaggio distali.
TERAPIA CHIRURGICA
L’ostruzione congenita del dotto naso-lacrimale è da trattarsi con interventi di invasività progressivamente crescente. Il sondaggio delle vie lacrimali è il trattamento chirurgico meno invasivo. Esistono tuttora controversie sulla tempistica: è consigliabile eseguire il sondaggio non prima degli 8-12 mesi. Il sondaggio può essere ripetuto dopo circa tre mesi dal primo, ma le percentuali di successo calano al 25%. In caso di fallimento ulteriore si può procedere con l’intubazione bi-canalicolare. La dacriocistorinostomia è indicata in caso di ostruzione del dotto naso-lacrimale refrattaria a trattamenti più conservativi. Per questo trattamento è meglio attendere i 2-4 anni quando si ha una migliore delimitazione della loggia lacrimale e sono ridotti i problemi legati alla crescita del tessuto osseo.
OSTRUZIONI ACQUISITE DELLE VIE LACRIMALI
OSTRUZIONI DELLE ALTE VIE LACRIMALI
Con questo termine si intendono tutte quelle condizioni che impediscono il fisiologico passaggio
delle lacrime dal lago al sacco lacrimale (ostruzioni pre-saccali).
Le ostruzioni pre-saccali possono interessare i puntini lacrimali e/o i canalini lacrimali o il canalino
comune. L’ eziopatogenesi comprende cause infettive, allergiche e iatrogene. Alcuni sintomi, come l’epifora, sono comuni a tutte le ostruzioni pre-saccali, mentre altri sintomi sono più specifici e possono risultare utili per la diagnosi clinica.
Canalicoliti infettive
Il sintomo principale è l’epifora persistente in assenza di fenomeni di infiammazione o infezione congiuntivale. Può esserci tumefazione, dolorosa o meno, a carico dei canalini lacrimali con possibile rigurgito purulento dai puntini lacrimali. I germi che sostengono tale quadro infettivo appartengono
ai generi Staphylococcus, Streptococcus e Pneumococcus.
La terapia indicata è chirurgica (canaliculotomia del canalino con rimozione totale delle concrezioni), associata a terapia antibiotica locale e generale.
Canalicoliti virali
Sia l’Herpes Zoster che il Simplex sono responsabili di canalicoliti di solito coinvolgenti entrambi
i canalini lacrimali con stenosi al terzo medio. La terapia è solamente chirurgica, ma, spesso, nonostante un’intubazione canalicolare, il danno progredisce sino a totale chiusura della via lacrimale.
Canalicoliti allergiche
Si possono riscontrare in pazienti affetti da congiuntivite allergica nei quali sia presente l’interessamento del punto lacrimale. Non richiedono procedure chirurgiche e si risolvono
senza reliquati con la sola terapia topica con farmaci antiallergici.
Canalicoliti iatrogene
Possono manifestarsi dopo radioterapia post-exeresi di tumori cutanei interessanti le palpebre nella loro porzione interna o il canto mediale. La terapia radiante a cui i pazienti vengono sottoposti provoca una grave reazione infiammatoria del canalino lacrimale con successiva stenosi cicatriziale coinvolgente tutta la porzione orizzontale della via lacrimale. Stenosi canalicolari si verificano anche dopo uso prolungato di farmaci come colliri miotici o colliri a base di fenilefrina, con induzione di stenosi canalicolare. Inoltre, una stenosi totale del punto e del canalino lacrimale può verificarsi in caso di chemioterapia con fluorouracile.
Ci sono condizioni particolari di ostruzione alta o pre-saccale delle vie lacrimali in cui il blocco si trova a livello dei canalini lacrimali,situati nelle palpebre, e quindi prima del sacco lacrimale. Si possono verificare a seguito di traumi e lacerazioni dei canalini lacrimali, oppure in seguito a cicatrizzazione interna dei canalini per un’infezione (Herpes) oppure per una severa allergia.
In questi casi una dacriocistorinostomia standard non potrebbe funzionare, ma diventa necessario un vero by-pass che parte dalla congiuntiva per raggiungere la cavità nasale. Si parla pertanto di Congiuntivo-Dacriocistorinostomia (Congiuntivo-DCR).
A livello delle vie lacrimali il by-pass che viene utilizzato può essere un tubo di vetro (tubo di Jones) o di silicone (tubo di Metereau) che permette di portare le lacrime dall’occhio direttamente al naso, by-passando i canalini lacrimali ostruiti.
OSTRUZIONI DELLE BASSE VIE LACRIMALI
Con il termine di ostruzione delle basse vie lacrimali ci si riferisce a qualsiasi blocco al normale deflusso a livello del sacco lacrimale o post-saccale. L’occlusione primitiva del canale nasolacrimale
dell’adulto (Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction – PANDO) ne è la forma più comune ed è più frequente nel sesso femminile.
L’ ostruzione determina fenomeni di stasi che possono causare infiammazione e colonizzazione da parte di microrganismi. Le infiammazioni del sacco lacrimale si chiamano dacriocistiti e possono manifestarsi in forma acuta o cronica. Le dacriocistiti acute si presentano con una tipica tumefazione della palpebra inferiore; il sacco infatti può espandersi lateralmente ed inferiormente, mentre l’espansione superiore è limitata dal tendine cantale. A seconda dell’estensione del processo infiammatorio, la dacriocistite può essere inizialmente localizzata al sacco, ma in un secondo momento può estendersi ai tessuti vicini (peridacriocistite, cellulite orbitaria anteriore) o superare il septum orbitae (cellulite orbitaria posteriore). Le dacriocistiti croniche possono essere la sequela
di forme acute, ma più spesso compaiono come forme primitive legate a una stenosi o occlusione
del canale nasolacrimale.
TERAPIA CHIRURGICA
Le occlusioni del canale nasolacrimale e le loro sequele sono trattabili chirurgicamente con un intervento di dacriocistorinostomia (DCR) che consiste nel creare un bypass tra il sacco lacrimale e
la cavità nasale omolaterale. La PANDO rappresenta la più comune indicazione alla DCR.
Esistono due varianti di DCR, in base alla via di accesso: ab esterno ed ab interno (o endonasale).
La chirurgia ab esterno prevede un'incisione di circa 1 cm a livello della cute nasale, in prossimità dell’angolo interno dell’occhio, dove normalmente vengono posizionati gli occhiali. Si crea quindi una scorciatoia tra il sacco lacrimale (che si trova al di sotto della cute incisa) e la cavità nasale adiacente, tramite un canale creato nell'osso per consentire la connessione tra queste due strutture. In tal modo, qualsiasi blocco o restringimento del dotto nasolacrimale viene completamente bypassato. Una medicazione viene posizionata sull'occhio e vi rimarrà per tutta la notte, mentre i punti di sutura verranno rimossi dopo circa una settimana. Infine, un sottile "stent" di silicone viene lasciato all’interno del nuovo canale e verrà rimosso dopo circa sei settimane.
Nella DCR endonasale il sacco lacrimale viene raggiunto dall’interno del naso grazie all’utilizzo di un endoscopio. L’endoscopio permette al chirurgo di visualizzare tutte le strutture importanti del naso e creare un’apertura nella parete nasale per raggiungere il sacco lacrimale. Anche in questa operazione si posizionano i tubicini di silicone per poi essere rimossi a distanza di sei-otto settimane.
Tale intervento ha il vantaggio, rispetto alla variante esterna, di non lasciare cicatrici, ma consente un minor controllo del sacco lacrimale in particolare in caso di infezione manifesta.